关于芜湖市城镇职工医疗保险市级统筹的实施意见
发布时间: 2014-12-31 浏览次数: 148

 

芜湖市人民政府办公室关于芜湖市城镇职工医疗保险市级统筹的实施意见

芜政办〔201235

各县、区人民政府,江北产业集中区、经济技术开发区、长江大桥开发区、高新技术产业开发区、毫州芜湖现代产业园区管委会,市政府各部门、各直属单位,驻芜各单位:

为贯彻落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012 2605号)、《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(皖发〔200917号)和省人社厅、省财政厅《关于实施职工基本医疗保险市级统筹的意见》(皖人社发〔201155号)等精神,经市政府同意,结合我市实际,制定本意见。

一、参保范围和对象

(一)本办法适用于本市行政区域内各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体工商户(以下简称用人单位)及其职(雇)工,无雇工的城镇个体工商户和灵活就业人员(以下简称个体人员)。

非本市户籍的个人,不得以个体人员身份在本市参保或接续城镇职工基本医疗保险关系。

(二)城镇职工医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、医疗救助和公务员医疗补助。参加城镇职工基本医疗保险的同时应当参加医疗救助。公务员、参照公务员管理以及由本地财政供给经批准纳入事业单位编制管理的职工,参加公务员医疗补助。

(三)城镇职工医疗救助保险可采用招标方式委托商业保险公司经办。

二、医疗保险登记

(一)用人单位按照本意见的规定,向所在地社会保险经办机构办理医疗保险登记手续;新设立的用人单位,应当在设立之日起30日内办理医疗保险登记手续。

(二)用人单位依法终止或者医疗保险登记事项发生变更的,应当在有关情形发生之日起30日内,向原登记社会保险经办机构办理注销或者变更登记手续。

(三)用人单位办理参保登记时应当向社会保险经办机构提供组织机构、工商注册、税务登记等相关证件材料,单位职工、个体人员、退休人员参保时应提供个人身份证、户籍证明等应当采集的个人基本信息。

(四)社会保险经办机构应当为参保登记的用人单位及时发放社会保险登记证,向参保的职工、个体人员、退休人员及时制发医疗保险凭证。

三、医疗保险基金的筹集

城镇职工医疗保险费在社保结算年度内(每年71日至次年630日)由用人单位和个人按以下规定缴纳。

(一)缴费标准

1、基本医疗保险费

1)缴费基数:用人单位按上年度本单位职工工资总额为缴费基数,职工个人以本人上年度月平均工资为缴费基数。个体人员以全省上年度城镇非私营单位在岗职工月平均工资为缴费基数。单位缴费基数不低于职工缴费基数之和,职工个人以及个体人员缴费基数低于全省上年度城镇非私营单位在岗职工月平均工资60%的,按60%计缴;超过300%的部分,按300%计缴。

(2)缴费比例:基本医疗保险单位缴费比例为8.5%,职工个人缴费比例为2%;个体人员基本医疗保险缴费比例为7.5%10.5%

2、医疗救助金

1)缴费基数:参加医疗救助的单位职工、退休人员以及个体人员全部以全省上年度城镇非私营单位在岗职工月平均工资为缴费基数。

2)缴费比例:医疗救助金个人缴费比例从201371日起调整为0.6%

3、公务员医疗补助

1)缴费基数:用人单位按上年度末职工月工资总额和退休人员月退休费之和为缴费基数。

2)缴费比例:公务员医疗补助单位缴费比例为3%

(二)缴费方式

1、参加城镇职工医疗保险的用人单位、个体人员、退休人员应缴纳的基本医疗保险费、医疗救助金、公务员医疗补助由社会保险经办机构按月核定。

2、用人单位应缴纳的基本医疗保险费、公务员医疗补助,按月向所属地方税征收机关申报缴纳。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费,由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

3、个体人员应缴纳的基本医疗保险费,到地税部门委托代收的银行网点按月缴纳。

4、医疗救助金全部由个人缴纳,单位职工由单位按月从其本人工资中代扣代缴;个体人员由本人按月缴纳;退休(职)人员按月从其本人基本医疗保险个人账户中代扣代缴。有条件的用人单位,可对缴纳医疗救助金的个人给予适当补助。

(三)补收补缴

用人单位末按规定按时为其职工办理城镇职工基本医疗保险手续的,在职工劳动合同期间内,单位可以申报补收补缴,补缴所属期内发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

四、医疗保险个人账户

(一)社会保险经办机构为参加基本医疗保险的单位在职职工、按10.5%缴费的个体参保人员和已享受医疗保险退休待遇的退休人员建立医疗保险个人账户,按7.5%比例缴费的个体参保人员在职期间不建立个人账户。

(二)单位在职职工和按10.5%缴费的个体参保人员按规定缴足医疗保险费的,社会保险经办机构以个人缴费工资为基数按月记入个人账户资金,记入比例分别为:未满30岁的计入2.4%,年满30岁而未满45岁的计入3%,年满45岁的计入3.3%,记入个人账户资金包含职工个人缴费。

(三)已享受医疗保险待遇的退休(职)人员按本人上年度(社保年度)末月退休养老金的3.5%建立个人账户。本人养老金低于全省城镇非私营单位在岗职工月平均工资的,按全省城镇非私营单位在岗职工月平均工资计算,最高不超过4500元。享受基本医疗保险退休待遇人员的个人账户计发基数,经社会保险经办机构核定后,于每年7月起调整,社会保险结算年度内不再变动。

(四)单位职工、个体人员(含以在职身份参保缴费的退休人员)应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的,社会保险经办机构停止记入个人账户资金。

五、医疗保险基金的构成和支出范围

城镇职工医疗保险基金由个人账户基金、医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)、医疗救助基金和公务员医疗补助基金组成。

(一)个人账户基金支出范围。

个人账户主要用于缴纳医疗救助金、支付在定点医疗机构就医和定点零售药店购药时应由个人支付的费用,也可用于《关于调整城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围的通知》(芜人社秘[2011]370号)规定的其他用途。

(二)统筹基金、医疗救助基金支出范围。

基本医疗保险缴费按规定记入个人账户外的余额部分全部记入统筹基金。

统筹基金用于支付基本医疗保险起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额内、个人支付部分以外的住院和门诊慢性病医疗费用。按年度计算,基本医疗保险统筹基金实际支付限额为3万元。

医疗救助基金用于支付超过基本医疗保险统筹基金支付限额以上的、医疗救助保险最高支付限额内、个人支付部分以外的住院和门诊慢性病医疗费用。

按年度计算,基本医疗保险统筹基金和医疗救助基金累计实际支付限额为20万元。

(三)公务员医疗补助基金的支出范围。

1、补充个人账户,标准为记入个人账户基数的1.5%

2、个人支付超过一定数额之后的部分医疗费用。

(l)普通门诊补助范围:个人账户用完之后,按年度累计,在定点医疗机构发生的,符合基本医疗保险基金支付范围的,在职职工个人支付超过200元至2000元之间、退休人员个人支付超过100元至2000元之间的普通门诊医疗费用。

(2)住院补助范围:在职职工个人支付超住院起付标准300元以上、退休人员个人支付超住院起付标准200元至统筹基金和医疗救助基金最高支付限额内发生的符合基本医疗保险支付范围的个人自付的住院医疗费用。

(3)门诊慢性病补助范围:统筹基金和医疗救助基金最高支付限额内发生的符合基本医疗保险支付范围的个人支付的门诊慢性病医疗费用。个人自费、住院起付标准内和超出医疗救助最高支付限额的医疗费用不享受公务员补助。

(4)补助标准。公务员医疗补助金按下列比例补助:

人员类别

公务员医疗补助

个人支付

在职职工

60%

40%

退休人员

70%

30%

六、医疗服务管理

(一)定点医疗机构管理

依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准,并在市卫生局备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构,可向市(县)医疗保险行政主管部门申请定点医疗机构。

定点医疗机构应当向医疗保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单(包括处方、病历、医嘱、结算收据存根等)。取得定点资格医疗机构应与医疗保险经办机构签订服务协议,任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前1个月通知对方和有关参保人员,并向医疗保险行政管理部门备案。

定点医疗机构应遵守医疗保险的各项规定。定点医疗机构具体管理办法按《芜湖市城镇职工医疗保险定医疗机构管理办法》(芜人社秘[2010]343号)执行。

(二)定点零售药店管理

依法取得《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》 的零售药店,可向市(县)医疗保险行政主管部门申请定点零售药店。定点零售药店管理办法另行制定。

七、诊疗项目和服务设施管理

医疗保险诊疗项目范围,通过排除基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目来确定。医疗保险基金不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目目录外的,按基本医疗保险的规定支付。对新增医疗收费项目中价格昂贵的新技术、新项目,须经医疗保险行政管理部门同意后,方可纳入基本医疗保险支付范围。

(一)统筹、医疗救助和公务员基金不予支付费用的诊疗项目。

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、医疗意外保险费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请医师、护士等特需医疗服务费。

3、各种美容、健美项目以及非功能整容、矫形手术的一切费用,如治疗雀斑、黄褐斑、重睑术、隆胸、去皱等。

4、各种减肥、增高、增胖项目。

5、各种预防、保健性的诊疗项目。

6、各种健康体检。

7、各种医疗咨询、医疗鉴定。

8、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、胶囊内镜、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

9、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、拐杖、药枕等康复性器具。

l0、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

ll、本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

12、各类器官或组织移植的器官源或组织源(肾脏、角膜、皮肤等)。

13 、除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

14、近视眼矫形术。

15、气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗药浴等辅助性诊疗项目。

16、各种不孕(育)症、性功能障碍的诊疗项目。

17、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

18、戒烟、戒毒、打架斗殴、酗酒以及有他方责任的各种意外伤害和因自残自杀等原因造成伤害发生的医疗费用。但医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由医疗保险基金先行支付。医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

19、未经本省、市物价部门制定收费标准的诊疗项目费用以及超过物价部门规定收费标准的费用。

20、未列入区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备的检查、治疗项目。

21、住院病人自院方开出出院通知后的诊疗费用,挂名住院或不符合住院条件而住院的诊疗费用。

22、其他不符合基本医疗保险规定的诊疗项目。

(二)统筹、医疗救助和公务员基金不予支付费用的生活服务和服务设施项目。

1、就(转)诊交通费、急救车费。

2、空调费、电视费、电话费以及其它与医疗无关的生活服务设施费、生活用品费、损坏公物赔偿费。

3、陪护费、护工费、洗礼费、门诊煎药费。

4、膳食费。

5、文娱活动费以及其它特需生活服务费。

(三)下列特殊检查和特殊治疗项目由医疗保险基金支付70%,个人承担30%

1、应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管照影X线机(含数字减影设备)、核磁共震成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、血液流变分析、动态心电图、电子内窥镜、重症监护病房(ICU)和重症冠心病监护病房(CCU)等大型医疗设备,以及单价在200元以上的医疗仪器与设备进行的检查、治疗项目。

2、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗。

3、体外震波碎石、高压氧治疗。

4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

5、肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植的配型、手术费用。

(四)下列特殊检查和特殊治疗项目由医疗保险基金支付85%,个人承担15%。

1、立体定向放射装置(γ一刀,X一刀)

2、医用直线加速器。

(五)下列特殊检查和特殊治疗项目(含材料)由医疗保险基金支付90%,个人承担10%

1、血液透析。

2、腹膜透析。

(六)人工器官、体内置放材料。

进口人工器官和体内置放材料医疗保险基金支付50%,个人支付50%;中外合资生产的人工器官和体内置放材料医疗保险基金支付55%,个人支付45%;国产人工器官和体内置放材料医疗保险基金支付60%,个人支付40%

逐步实行人工器官和体内置放材料的最高限价。最高限价原则以同类国产产品招标价作为该类产品的最高限价,无国产产品的,以进口产品招标价作为该类产品的最高价格。参保人员在使用最高限价目录内的人工器官、体内置放材料时,如实际价格低于或等于最高限价的,医疗保险基金支付60%、个人支付40%;超出最高限价的部分,基本医疗保险基金和医疗救助基金不予支付。

八、药品目录管理

城镇职工医疗保险严格执行安徽省基本医疗和工伤药品目录。对目录中所列部分价格昂贵、易于滥用的乙类药品,由市人社局制定个人先支付比例。

九、医疗保险待遇

(一)医疗保险待遇管理

单位职工和个体人员应按时足额缴纳医疗保险费,并按下列规定享受职工医疗保险待遇。已享受医疗保险退休待遇的单位退休人员,其医疗保险待遇不与单位缴费挂钩。

1、单位职工自单位实际缴费的次月起享受医疗保险待遇。

2、个体人员首次参加城镇职工基本医疗保险,需连续缴费满1年后方可享受医疗保险待遇,首次参保缴费1年内发生的医疗费用由个人承担,医疗保险基金不予支付。

3、单位职工或个体人员参保缴费后变更参保(劳动)关系时,接续参保且未中断缴费的,可按规定继续享受医疗保险待遇。参保单位或个体参保人员累计欠费额超过当月应缴费的,次月起停止享受医疗保险待遇;与单位解除劳动关系的职工未及时接续参保缴费的,从中断参保缴费之月的次月起停止享受医疗保险待遇。

4、参保单位职工、个体人员欠费连续时间在6个月以内(含6个月)的,可从缴足欠费的次月起恢复享受医疗保险待遇,停止享受医疗保险待遇期间在本市定点医疗机构发生的医疗费用比照急诊医疗待遇规定予以支付,在非定点医疗机构的医疗费用按未办理相关手续的医疗保险待遇规定支付。

参保单位职工欠费连续时间超过6个月的,可从缴足欠费的次月起恢复享受医疗保险待遇,停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费用由用人单位承担,医疗保险基金不予支付。

参保个体人员欠费或中断缴费连续时间超过6个月的,欠费不可补缴,由社会保险经办机构予以核销,欠费或中断缴费期间不享受医疗保险待遇。再次以个体身份参保缴费时视同首次参保,其原先缴费年限保留,转出统筹范围外或达法定退休年龄办理退休时可累计计算。

5、参保单位职工、个体人员停止或享受医疗保险待遇的起始时间统一为每月5日零点。

(二)医疗保险待遇支付

1、门诊医疗待遇

l)普通门诊:参保人员在定点医疗机构和药店发生的费用(在个人账户支付范围内),从个人账户中支付,超支自理。

2)门诊慢性病:参保人员因恶性肿瘤、高血压、糖尿病等慢性病发生的门诊医疗费用,由医疗保险基金按《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病医疗费用管理暂行办法》(芜政办〔20086号)规定支付。

2、住院医疗待遇

l)参保职工在定点医疗机构发生的符合职工医疗保险规定的住院医疗费用,先由个人承担一定数额的医疗费,即住院医疗费用起付标准。超过起付标准部分,由医疗保险基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。参保人员一个年度内,在三级、二级、一级及其以下医院第一次住院起付标准为700元、600元、500元,第二次住院起付标准为第一次住院起付标准的50%,第三次及以后住院,起付标准为100元。

2)参保职工住院医疗费用超过起付标准以上的部分由医疗保险基金和个人共同承担。使用普通诊疗项目和甲类药品的个人自付比例见下表:

 

住院医疗费

个人自付比例(%

三级医院

二级医院

一级医院

在职

退休

在职

退休

在职

退休

起付标准以上-10000元(含10000元)

15

12

12

10

10

8

10000元以上-30000元(含30000元)

12

10

10

8

8

6

30000元以上-医疗救助最高支付限额

10

               

 

参保人员使用特殊检查、特殊治疗、人工器官、体内置放材料和部分乙类药品的个人支付比例按相关规定执行。

3、转外医疗保险待遇

参保人员因本地定点医疗机构无法诊治,确需转外就医的,由本市市属三级以上综合医院或市属专科医院副主任以上医师提出转外意见(专科医院限于相应专科疾病的转诊),市属各县参保职工除上述医院外,也可由所属县级医院副主任以上医师或临床科室主任提出转外意见,并填写《芜湖市城镇职工转外住院诊治申请表》,经医院医疗保险办公室申核同意,报所在市、县医疗保险经办机构备案,方可转院。

参保患者转外就诊的医疗机构应当是三级以上综合性公立医疗保险定点医疗机构或二级甲等以上专科定点医疗机构。危重病人需要先转诊的,转诊后应当在15个工作日内补办手续。参保患者转外只能根据病情选择一所医院就诊治疗,一次转诊有效期为3个月,超过3个月或重复就诊的,需要重新办理转诊手续。因转入医院条件限制,无法收治或收治后无法继续治疗的,由原转入医院提供转院的相关证明可以再次转院。再次转入的医院应当是当地三级以上公立医疗保险定点医疗机构或其下属分院以及公立二级甲等以上专科医院。

恶性肿瘤、器官移植患者在申请转诊的1年内,可凭原《芜湖市城镇职工转外住院诊治申请表》及转入医院提供的后续治疗方案,直接到所属医疗保险经办机构办理复诊备案手续。

参保人员因受本市定点医疗机构医疗技术和设备的限制,需要转往外地三级以上公立医疗机构的住院医疗费用,报销时个人先支付10%,再按我市同等级医院报销比例报销。

参保人员个人要求转往外地三级以上公立医疗机构的住院医疗费用,报销时个人先支付20%,再按我市同等级医院报销比例报销。

4、异地安置医疗保险待遇。

l)异地安置参保人员在安置地选定的医疗机构住院发生的医疗费用,享受我市同等待遇。

2)异地安置参保人员因病情需要转往安置地内其他公立医疗机构住院发生的医疗费用,报销时个人先支付10%;转往安置地以外的公立医疗机构住院发生的医疗费用,报销时个人先支付20%,其余费用再按我市同等级医院报销比例报销。

异地安置人员就医管理按《关于调整我市职工医疗保险异地安置人员就医管理规定的通知》(芜人社秘〔2010523号)的规定执行。

5、急诊住院医疗保险待遇。

参保人员经审核符合急诊的医疗费用,报销时个人先支付20%,再按我市同等级医院报销比例报销。

6、未办理相关手续的医疗保险待遇。

参保人员未办理转外就医手续的、办理手续超过3个月在外地医保定点医院就诊的及非急诊因故未持卡住院的经审核符合医疗保险规定的医疗费用,报销时个人先支付30%,再按我市同等级医院报销比例报销。在本地和外地非医保定点医疗机构的费用不予报销。

门诊慢性病转外就诊的医疗费用,按照住院转外有关规定审核报销。

十、医疗费用结算办法

(一)门诊医疗费用结算。

门诊医疗费用实行项目结算。

(二)住院医疗费用结算。

定点医疗机构住院医疗费用结算实行住院医疗保险基金支付预算总额下的定额结算、项目结算、按病种结算和大额住院医疗费用统筹补充结算的复合式结算方式。符合按病种结算的按病种结算;按病种结算外的其他住院医疗费用,在基本医疗保险段内的住院医疗费用按定额结算和住院大额医疗费用实行统筹补充结算,在医疗救助段内的住院医疗费用按项目结算。

具体办法按《芜湖市城镇职工医疗保险住院医疗费用结算管理办法》(芜人社秘〔2010345号)和《关于实行住院大额医疗费用统筹补充结算的通知》(芜人社秘〔201277号)执行。

十一、医疗保险基金管理

(一)医疗保险采取统一核算、分级运作,基金实行财政专户收支两条线管理。

(二)基本医疗保险年度收支预算由市人社局编制,经市财政局审核,报市政府批准后执行。

(三)各级医疗保险经办机构设立医疗保险基金支出户,按月向同级财政申报医疗保险用款计划。

(四)健全和完善市级城镇职工基本医疗保险市级统筹风险调剂金制度。

(五)各医疗保险经办机构应及时编制、上报医疗保险基金报表和统计报表。

十二、医疗退休待遇最低缴费年限及补缴办法

按政策规定退休(职)并按月领取养老金的参保人员,自退休(职)之月起,累计实际缴费年限达到本市统筹范围内最低缴费年限规定的,方可申报城镇职工基本医疗保险退休待遇;累计实际缴费年限未达到本市最低缴费年限规定的,须以申报时的全省上年度在岗职工月平均工资为基数,按7.5%的比例予以一次性补齐。

在本市统筹范围内建立城镇职工社会保险关系的单位职工、个体人员和退休人员(指在本市存有社会保险缴费记录的各类人员),享受统筹范围内城镇职工基本医疗保险退休待遇的累计缴费年限为男满30年、女满25年,且在本市统筹范围内实际缴纳职工基本医疗保险年限不得低于15年。具体缴费年限办法由市人社局另行制定。

十三、城镇职工基本医疗保险关系转移

(一)城镇各类流动就业人员按规定在我市参加城镇职工基本养老保险、基本医疗保险后,方可办理城镇职工基本医疗保险关系转移接续手续。

(二)农村居民在我市用人单位就业并有稳定劳动关系的,按政策规定应参加本市城镇职工基本医疗保险。

(三)参保人员转移城镇职工基本医疗保险关系应与城镇职工基本养老保险关系同步转移,转移前参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限累计计算,达到法定退休年龄申报我市城镇职工基本医疗保险退休待遇时,其缴费年限的认定和补缴标准按本办法第十二条执行。

十四、城镇大病医疗补充保险

构建多层次的医疗保障体系,提高重大疾病的医疗保障水平。城镇大病医疗补充保险坚持政府主导,采用商业保险公司专业运作。城镇大病医疗补充保险的具体办法另行制定,

十五、企业单位补充医疗保险

有条件的企业单位可建立补充医疗保险,企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。

十六、其他

(一)市辖各县有条件的,可直接参照本意见执行。条件不成熟的,可参照本意见制定过渡性办法,过渡期限不超过5年。

(二)本办法由市人社局负责解释。

(三)本意见自201311日实施。原城镇职工医疗保险有关规定与本意见不一致的,以本意见为准。

 

 

芜湖市人民政府办公室

2012929日印发

安徽工程大学人事处
安徽省芜湖市鸠江区北京中路安徽工程大学人事处 邮编241000